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보험업법(실손보험 청구 전산화) 일부개정에 따른 관련사항 안내

의료보험 158 2024-03-30

1. 관련근거

가. 보험업법 일부개정법률안(대안) 국회 본회의 의결(2023. 10. 6.)

나. 보험업법 일부개정 공포[제102조의6 및 102조의7](2023. 10. 24.)

다. 보건복지부 필수의료총괄과-744(2024. 3. 28.)

2. 보험업법(실손보험 청구 전산화 법안)은 보험사가 축적한 개인의료정보를 바탕으로 보험금 지급거절, 보험가입 및 갱신 거절, 갱신 시 보험료 인상의 자료 등으로 사용될 우려가 있어 우리협회는 불합리한 동 법안의 저지를 위해 최선을 다하여 왔으나, 국회 본회의 의결(2023. 10. 6.)에 따라 병원급은 올해 10월25일, 의원급은 2025년 10월25일 부터 실손보험 계약자 등이 요양기관에 보험금 청구 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있도록 개정 되었습니다.

3. 우리협회는 회원들의 행정 부담과 피해를 최소화 할 수 있도록 적극 대처하고 환자의 진료정보가 전자적으로 무분별하게 전송되는 문제점을 해결하기 위해 적극 노력한 결과 ① 심평원으로의 중계기관 확정 취소 ② 중계기관을 배제하고 직접 전송하는 기존 방식도 가능하도록 법 조항 변경 ③ 의료계와 보험업계가 동수로 참여하는 관리기구 신설 ④ 자료 집적 없는 허브 역할만 수행하는 전송 대행기관 구조로의 설계 명확화 ⑤ 벌칙조항 삭제 ⑥ 법 시행일 2년 후로 최대한 연기 ⑦ 실손보험 전산 청구 서류는 의료법상 서류로 한정(진료비 계산서·영수증, 진료비세부산정내역서, 처방전) 등이 반영되었습니다

4. 아울러 우리협회는 금융위원회 주재 실손청구전산화TF에 참여 중으로 회원들의 권익보호를 위한 의견 개진 등 적극 노력할 예정이며, 이에, 각 회에서는 다음을 참고하시어 법 시행에 따른 회원들의 혼선이 없도록 안내하여 주시기 바랍니다.

- 다 음 -

가. 실손보험 청구 전산화 개요

□ 시행 일자 : `24. 10. 25. 병원급 시행 ⇒ `25. 10. 25. 의원급 시행

□ 환자가 전송대행기관(보험개발원) 등을 통해 실손보험 전산청구 가능하도록 보험업법 개정

□ 요양기관은 서류 전송을 대행할 뿐 서류전송에 관한 책임 소지는 실손보험 계약자 등 요청자에 있음

□ 전산시스템의 구축·운영에 관한 비용은 보험회사가 부담

□ 실손보험 청구 전산화 시스템 구축 관련 문의처(붙임 참조)

#붙임

1) 보건복지부 필수의료총괄과-744(2024. 3. 28.) 공문 1부.

2) 실손보험 청구 전산화 개요 1부.

3) 실손보험 청구 전산화 구축 관련 문의처 1부. 끝